청소년 전문 심리상담 신청서	개인정보 수집∙이용 동의서 1. 개인정보의 수집.이용 목적 : 청소년 전문 심리상담 지원을 위한 정보 관리 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 연락처, 주소 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 동의일로부터 5년간 보관 및 보존기간 경과 시 즉시 폐기 4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 상담 신청이 불가합니다 위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다. □ 예 □ 아니오

신청자 인적사항

기관명		이름		연락처

대상자 인적사항

성명	(□남, □여)	생년월일
학교/학년		연 락 처
주 소
이전 상담/치료 경험여부	□ 없음 □ 있음(□상담기관 □Wee클래스 □Wee센터 □병원 □청소년동반자)
병력	◦ 진단명 : ◦ 심리검사 및 평가 여부 :
※ 보호자 동의 여부 (□예 □아니오) 보호자 연락처 ( )

대상자 개입현황

◦ 학교 및 기관에서 개입한 사항에 대해 구체적으로 기재

◦ 대상자 관련 학교 및 기관 자체 회의 개설 여부  :  □예    □아니오

(회의명 :                              )

의뢰사유

위와 같이 통영시청소년상담복지센터 전문 심리상담을 요청합니다.

20   년    월     일

통영시청소년상담복지센터장 귀하

통영시 광도면 죽림해안로 187, 3층(통영체육청소년센터 내) □ 644-2000